بیمارستان فارابی

همانطور که دکتر الیاس خلیلی‌پور در کنفرانس هفتگی بیمارستان فارابی با موضوع "دو زندگی، یک بینایی" به آن اشاره کردند، دوران بارداری با تغییرات فیزیولوژیکی گسترده‌ای در بدن مادر همراه است که می‌تواند بر سلامت چشم، به‌ویژه شبکیه، تأثیر بگذارد. این تغییرات، گاهی اوقات منجر به بروز بیماری‌های چشمی خاص بارداری یا تشدید بیماری‌های چشمی از قبل موجود می‌شوند. درک این تظاهرات شبکیه برای دستیاران چشم‌پزشکی از اهمیت حیاتی برخوردار است، زیرا تشخیص و مدیریت به‌موقع می‌تواند از عوارض جدی برای بینایی مادر و حتی سلامت بارداری جلوگیری کند.

تغییرات فیزیولوژیک و تأثیر بر چشم

بارداری مجموعه‌ای از تغییرات هورمونی، همودینامیک (گردش خون) و متابولیک را به همراه دارد. این تغییرات می‌توانند بر ساختارهای چشمی، از جمله قرنیه، فشار داخل چشمی و به‌ویژه شبکیه، تأثیر بگذارند. تظاهرات شبکیه در بارداری را می‌توان به سه دسته اصلی تقسیم کرد:

• تغییرات فیزیولوژیک: تغییرات طبیعی و برگشت‌پذیر که معمولاً پس از زایمان برطرف می‌شوند.
• بیماری‌های چشمی خاص بارداری: شرایطی که مستقیماً ناشی از بارداری هستند.
• تغییرات در بیماری‌های چشمی از قبل موجود: تشدید یا تغییر الگوی بیماری‌های چشمی که قبل از بارداری وجود داشته‌اند.

رتینوپاتی‌های مرتبط با اختلالات فشار خون بارداری

اختلالات فشار خون بارداری، از جمله پره‌اکلامپسی (Preeclampsia) و اکلامپسی (Eclampsia)، از مهم‌ترین علل تظاهرات شبکیه در بارداری هستند. این اختلالات در حدود ۱۰٪ از کل بارداری‌ها دیده می‌شوند.

پره‌اکلامپسی و اکلامپسی مرتبط با رتینوپاتی

این شرایط با افزایش فشار خون و پروتئین در ادرار مشخص می‌شوند و می‌توانند منجر به درگیری عروق شبکیه شوند.

تظاهرات چشمی:

• علائم بینایی: تاری دید، فوتوپسی (دیدن جرقه‌های نور)، اسکتوم (نقاط کور در میدان بینایی)، دوبینی، و در موارد شدید، کوری. این علائم در ۲۵ تا ۵۰ درصد بیماران پره‌اکلامپسی شدید و ۵۰ درصد بیماران اکلامپسی گزارش می‌شوند.

یافته‌های فوندوسکوپیک:

• اسپاسم شریانی شبکیه: شایع‌ترین یافته (در ۷۰٪ موارد)، به صورت تنگی موضعی یا عمومی شریانچه‌های شبکیه.
• رتینوپاتی هایپرتانسیو: شامل خونریزی‌های شبکیه (شعله‌ای یا نقطه‌ای)، اگزوداهای سخت، لکه‌های پنبه‌ای (Cotton-wool spots) ناشی از ایسکمی، و ادم شبکیه.
• ادم دیسک اپتیک (Papilledema): در موارد شدید افزایش فشار داخل جمجمه.
• جداشدگی سروزی شبکیه (Serous Retinal Detachment): در ۱ تا ۲ درصد موارد پره‌اکلامپسی/اکلامپسی دیده می‌شود و ناشی از آسیب به اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) و تجمع مایع زیر شبکیه است. این جداشدگی ممکن است محدود به ماکولا باشد یا کل فوندوس را درگیر کند و معمولاً قبل یا بعد از زایمان رخ می‌دهد.
• رتینوپاتی شبیه پورچر (Purtscher-like Retinopathy): یافته‌ای نادر که شامل لکه‌های پنبه‌ای و خونریزی‌های شبکیه است.

مدیریت:

• درمان اصلی، کنترل فشار خون مادر و مدیریت پره‌اکلامپسی/اکلامپسی است. بیشتر یافته‌های چشمی با بهبود وضعیت سیستمیک مادر، خودبه‌خود برطرف می‌شوند. در موارد جداشدگی سروزی شبکیه، معمولاً پس از زایمان و کنترل فشار خون، مایع زیر شبکیه جذب می‌شود.

رتینوپاتی دیابتی در بارداری

بارداری می‌تواند بر پیشرفت رتینوپاتی دیابتی (DR) تأثیر بگذارد و خطر تشدید آن را افزایش دهد. این امر به‌ویژه در زنانی که قبل از بارداری دیابت داشته‌اند (دیابت از قبل موجود) صادق است.

• پیشرفت بیماری: تغییرات هورمونی و متابولیک در بارداری، به‌ویژه کنترل قند خون ناپایدار، می‌تواند منجر به تشدید سریع‌تر رتینوپاتی دیابتی، از نوع غیرپرولیفراتیو (NPDR) به پرولیفراتیو (PDR) شود.
• اهمیت غربالگری: تمامی زنان باردار دیابتی باید در سه‌ماهه اول بارداری (یا حتی قبل از بارداری) تحت معاینه کامل چشم‌پزشکی قرار گیرند و سپس بسته به شدت DR، هر ۱ تا ۳ ماه یک بار معاینه شوند. این معاینات باید تا حداقل ۱۲ ماه پس از زایمان ادامه یابد.
• مدیریت: کنترل دقیق قند خون و فشار خون، سنگ بنای مدیریت DR در بارداری است. در صورت بروز PDR، درمان با فوتوکوآگولاسیون پان‌رتینال (PRP) با لیزر ممکن است ضروری باشد. در موارد ادم ماکولا دیابتی (DME)، تزریق داخل چشمی داروهای ضد-VEGF ممکن است در نظر گرفته شود، اما باید با احتیاط و با در نظر گرفتن خطرات احتمالی برای جنین صورت گیرد.

کوریورتینوپاتی سروزی مرکزی (Central Serous Chorioretinopathy - CSCR) CSCR

وضعیتی است که در آن مایع زیر شبکیه تجمع می‌یابد و باعث جداشدگی نورواپیتلیوم می‌شود. بارداری، به‌ویژه در سه‌ماهه سوم، یک عامل خطر شناخته‌شده برای CSCR است.

• ویژگی‌ها: معمولاً با کاهش بینایی، تاری دید، یا لکه تیره در مرکز میدان بینایی (اسکوتوم مرکزی) همراه است.
• پاتوفیزیولوژی: افزایش سطح کورتیزول درون‌زا در بارداری، همراه با تغییرات در نفوذپذیری سد خونی-شبکیه و مشیمیه، نقش دارد.
• مدیریت: در اکثر موارد، CSCR مرتبط با بارداری خودبه‌خود پس از زایمان برطرف می‌شود و نیازی به درمان فعال نیست. با این حال، پایش دقیق برای اطمینان از جذب مایع و بهبود بینایی ضروری است. در موارد نادر و مزمن، ممکن است درمان‌هایی مانند فوتودینامیک تراپی (PDT) با دوز پایین در نظر گرفته شود، اما این تصمیم‌گیری باید با احتیاط و با در نظر گرفتن وضعیت بارداری انجام شود.

توکسوپلاسموزیس چشمی (Ocular Toxoplasmosis)

توکسوپلاسموزیس یک عفونت انگلی است که می‌تواند در دوران بارداری فعال شود و منجر به رتینوکوروییدیت (التهاب شبکیه و مشیمیه) شود.

• ویژگی‌ها: می‌تواند باعث کاهش بینایی و مگس‌پران شود.
• مدیریت: زنان باردار با عفونت فعال باید به دقت پایش شوند. درمان با داروهای ضد انگلی ممکن است ضروری باشد، اما انتخاب دارو باید با مشورت متخصص عفونی و زنان و زایمان انجام شود تا حداقل خطر برای جنین را داشته باشد.

جداشدگی شبکیه رگماتوژن (Rhegmatogenous Retinal Detachment - RRD)

اگرچه بارداری به طور مستقیم یک عامل خطر برای RRD نیست، اما در زنانی که دارای عوامل خطر زمینه‌ای مانند نزدیک‌بینی بالا (Myopia) یا دژنراسیون شبکیه محیطی (Lattice Degeneration) هستند، ممکن است بروز RRD در دوران بارداری یا پس از آن اتفاقی باشد.

• ملاحظات مدیریت: مدیریت RRD در بارداری نیازمند ملاحظات خاصی در مورد نوع بیهوشی، وضعیت‌دهی بیمار حین و پس از جراحی، و داروهای مورد استفاده (به ویژه کورتیکواستروئیدها و داروهای کاهش‌دهنده فشار چشم) است تا حداقل خطر برای مادر و جنین را داشته باشد.

دوران بارداری یک دوره حساس است که نیازمند رویکردی جامع و چندرشته‌ای در مراقبت‌های پزشکی است. برای دستیاران چشم‌پزشکی، درک تظاهرات بیماری‌های شبکیه در بارداری از اهمیت بالایی برخوردار است:

• آگاهی از تغییرات فیزیولوژیک: تمایز بین تغییرات طبیعی و پاتولوژیک
• تشخیص زودهنگام: شناخت علائم هشداردهنده رتینوپاتی‌های مرتبط با بارداری، به‌ویژه در اختلالات فشار خون
• همکاری بین‌رشته‌ای: ارتباط مؤثر و مداوم با متخصص زنان و زایمان و سایر متخصصان (مانند متخصص غدد در دیابت) برای مدیریت بهینه بیمار
• مدیریت محتاطانه: انتخاب روش‌های درمانی با حداقل خطر برای مادر و جنین
• پایش دقیق: پیگیری منظم بیماران در طول بارداری و پس از زایمان

با تسلط بر این دانش و مهارت‌ها، رزیدنت‌های چشم‌پزشکی می‌توانند نقش حیاتی خود را در حفظ بینایی "دو زندگی، یک بینایی" ایفا کنند و بهترین نتایج را برای مادران باردار و نوزادانشان به ارمغان آورند. از علاقه مندان دعوت می کنیم تا با کلیک روی مطالعه بیشتر فیلم این کنفرانس را نیز تماشا کنند.